Scheinselbstständigkeit in der Arztpraxis

Ein Prozess ohne Ende?

Die Deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover fordert aufgrund einer Betriebsprüfung von einer Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Gesamtsozialversicherungsbeiträge in Höhe von gut 52.000,00 EUR nach. Der Prüfbeschei datiert vom 25.11.2008! Die Sache ist bis heute noch nicht rechtskräftig abgeschlossen.

Im Streit war die freie Mitarbeit je einer Diplompsychologin und einer Diplompädagogin in der Praxis der Ärztin. Beide waren unregelmässig für die Ärztin tätig, indem sie bestimmte Behandlungen und Therapien im Auftrag der Ärztin für deren Patienten durchführten. Der Widerspruch gegen den Bescheid hatte keine aufschiebende Wirkung, d.h. die Beiträge waren grundsätzlich sofort fällig. Das Landessozialgericht ordnete allerdings die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs an.

LSG Niedersachsen-Bremen - B.v. - 03.04.2009 - L 4 KR 64/09 B ER

Sozialgericht Hannover - Urteil vom 09.05.2012 - 14 R 650/09

Unsere nachfolgende Klage in der Hauptsache hatte in erster Instanz ebenfalls Erfolg. Dagegen legte allerdings die DRV Berufung ein. Dieser gab das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen statt und bestätigte die Beitragsforderung der DRV. Die Revision wurde nicht zugelassen. Auf unsere dagegen erhobene Beschwerde ließ das BSG die Revision jedoch zu und entschied nach mündlicher Verhandlung durch Urteil am 04.09.2018. Das Urteil des LSG wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen. Zur Frage der Versicherungspflicht der beiden Mitarbeiterinnen führte das BSG aus:

„Die Feststellungen des LSG reichen auch nicht aus, um die Versicherungspflicht der Beigeladenen zu 1. und 2. in ihrer Tätigkeit für die Klägerin im streitigen Zeitraum abschließend zu beurteilen. Das LSG ist in seinem Urteil zutreffend von den in der Rechtsprechung des BSG zum Vorliegen von Versicherungspflicht begründender Beschäftigung aufgestellten Grundsätzen ausgegangen (hierzu a). Es hat seine Annahme einer Beschäftigung jedoch zu Unrecht auf die Regelungen des Leistungserbringerrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestützt (hierzu b). Die Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung ist im Übrigen auch nicht auf Grundlage ausreichender Feststellungen zu den tatsächlichen Verhältnissen getroffen worden (hierzu c). Im wiedereröffneten Berufungsverfahren hat das LSG die besondere Ausgestaltung der Leistungserbringung und Abrechnung gegenüber der GKV im Bereich der sozialpädiatrischen Leistungen in den Blick zu nehmen (hierzu d).

a) Im streitigen Zeitraum unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-, Renten- und sozialen Pflegeversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (vgl 5 Abs 1 Nr 1 SGB V, § 20 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB XI, § 1 S 1 Nr 1 SGB VI und § 25 Abs 1 S 1 SGB III). Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (S 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (S 2). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann - vornehmlich bei Diensten höherer Art - eingeschränkt und zur "funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen (stRspr; vgl BSG Urteil vom 16.8.2017 - B 12 KR 14/16 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 31, RdNr 17 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen und BSG Urteil vom 31.3.2017 - B 12 R 7/15 R - BSGE 123, 50 = SozR 4-2400 § 7 Nr 30, RdNr 21 mwN; BSG Urteil vom 30.4.2013 - B 12 KR 19/11 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 21 RdNr 13 mwN; zur Verfassungsmäßigkeit der Abgrenzung zwischen Beschäftigung und selbstständiger Tätigkeit vgl BVerfG <Kammer> Beschluss vom 20.5.1996 - 1 BvR 21/96 - SozR 3-2400 § 7 Nr 11). Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, dh den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden (BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 12 KR 9/16 R - BSGE 123, 181 = SozR 4-2400 § 26 Nr 4, RdNr 24 mwN).

Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Diese sind ebenfalls nur maßgebend, soweit sie rechtlich zulässig sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen und auszuschließen, dass es sich hierbei um einen bloßen "Etikettenschwindel" handelt, der uU als Scheingeschäft iS des § 117 BGB zur Nichtigkeit dieser Vereinbarungen und der Notwendigkeit führen kann, ggf den Inhalt eines hierdurch verdeckten Rechtsgeschäfts festzustellen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen und in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende Beurteilung notwendig machen (BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 17 mwN).

b) Dem Leistungserbringerrecht der GKV kommt bezogen auf die sozialversicherungs- und beitragsrechtliche Rechtslage keine übergeordnete Wirkung zu. Insbesondere kann einem Zulassungserfordernis nicht per se eine determinierende Wirkung in Bezug auf die Frage des Vorliegens von Beschäftigung entnommen werden, weil die Regelungen unmittelbar ausschließlich das Verhältnis zwischen Krankenkasse und zugelassenem Leistungserbringer betreffen (grundlegend BSG Urteil vom 24.3.2016 - B 12 KR 20/14 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 29 RdNr 27 ff). Die Ausführungen des LSG, dass in einer fremden, zur Leistungserbringung zugelassenen Praxis tätige nichtärztliche Leistungserbringer in der Regel abhängig beschäftigt seien, hält damit rechtlicher Überprüfung nicht stand.

c) Die Annahme des LSG, dass die Tätigkeiten der Beigeladenen zu 1. und 2. unabhängig von den Regelungen des Leistungserbringerrechts der GKV dem Typus der abhängigen Beschäftigung zuzuordnen seien, ist nicht durch ausreichende Feststellungen zu den tatsächlichen Verhältnissen gedeckt. Revisionsrechtlich verwertbare Feststellungen liegen dann nicht vor, wenn das Berufungsgericht den Vortrag der Beteiligten lediglich inhaltlich referiert und nicht erkennbar ist, welche Tatsachen es seiner Entscheidung aufgrund eigener Erkenntnis zugrunde gelegt hat (BSG Urteil vom 14.3.2018 - B 12 KR 12/17 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 34 RdNr 27 ff). Ein solcher Fall liegt hier vor. Das LSG hat sich im Tatbestand seines Urteils im Wesentlichen darauf beschränkt, das Vorbringen der Beteiligten im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren wiederzugeben. In den Entscheidungsgründen nimmt es sodann Wertungen vor, die den Angaben der Beteiligten widersprechen, ohne dass hiervon abweichende ausreichende Feststellungen getroffen wurden.

Die Annahme des LSG, die Arbeit der Beigeladenen zu 1. und 2. habe sich nur unwesentlich von ihrer vorherigen Tätigkeit im Angestelltenverhältnis unterschieden, ist nicht durch ausreichende Tatsachenfeststellungen unterlegt. Nach den im angegriffenen Urteil wiedergegebenen Angaben der Beigeladenen zu 1. und 2. haben sich deren Tätigkeiten vielmehr wesentlich verändert. Beide Beigeladenen verfügten - anders als zur Zeit ihrer Tätigkeit im Angestelltenverhältnis - über eigene Praxisräume und konnten die Patienten der Klägerin auch dort behandeln. Dass sie dies nach den Annahmen des LSG nicht getan haben, erlaubt es nicht, die vertraglich eingeräumte Möglichkeit vollständig auszublenden und aus der Nutzung der Räumlichkeiten der Klägerin auf eine Einbindung in deren Betrieb zu schließen. Zwar spricht die Tätigkeit in den Räumen (und mit den Mitteln sowie dem Personal) des Vertragspartners für eine abhängige Beschäftigung. Jedoch begründet allein die organisatorische Einbindung von Aufgaben in einen Betrieb noch nicht die Stellung als abhängig Beschäftigter, weil bestimmte Aufgaben eines Betriebs, vor allem wenn sie eine gehobene spezielle Fachkunde erfordern, auch an selbstständig Tätige vergeben werden können. Ob sie selbstständig oder abhängig erfüllt werden, hängt dann davon ab, ob die Gestaltung der gegenseitigen Beziehung noch einen für eine selbstständige Tätigkeit der betreffenden Art typischen und nach der Eigenart des Betriebs möglichen Freiraum lässt. Entscheidend ist daher, inwieweit tatsächlich Einschränkungen bei der Inanspruchnahme von Räumen, Geräten und Personal aufgrund Weisungen bestehen (BSG Urteil vom 9.12.1981 - 12 RK 4/81 - SozR 2400 § 2 Nr 19 S 30, Juris RdNr 76). Das LSG hat nicht festgestellt, ob die Beigeladenen zu 1. und 2. sich selbst Zugang zu den Räumlichkeiten verschaffen konnten und ob eine Knappheit der Behandlungsräume mit erhöhtem Abstimmungsbedarf herrschte oder die Raumsituation nach Belieben eine jederzeitige Belegung erlaubte.

Die Beigeladenen zu 1. und 2. gaben der Praxis der Klägerin und deren Patienten nach eigenen Angaben die Termine vor und erhielten von der Klägerin keine inhaltlichen Weisungen für die Wahl der Therapie und die Behandlung selbst. Die getroffenen Feststellungen tragen auch insoweit die entgegenstehenden Annahmen des LSG nicht. Insbesondere hat das LSG die Einkünfte aus Tätigkeiten für andere Auftraggeber zu Unrecht als vollständig irrelevant beurteilt. Da auch Teilzeitbeschäftigte die Möglichkeit haben, in nennenswertem Umfang nebeneinander für mehrere Arbeitgeber tätig zu sein, erhält eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber zwar erst in der Zusammenschau mit weiteren typischen Merkmalen einer selbstständigen Tätigkeit Gewicht, wie zB einem werbenden Auftreten am Markt für die angebotenen Leistungen (BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 28). Wenn aber - wie vorliegend - in relevantem Umfang, bei der Beigeladenen zu 2. sogar schwerpunktmäßig, eine Tätigkeit für andere Auftraggeber stattfindet, sind solche anderweitigen Tätigkeiten ein Indiz für eine ganz erhebliche Dispositionsfreiheit in Bezug auf die zu beurteilende Tätigkeit. Dies folgt bereits daraus, dass sie die zeitliche Verfügbarkeit des Auftragnehmers erheblich einschränken. Das LSG muss daher feststellen, in welchem Umfang die Beigeladenen zu 1. und 2. für andere Auftraggeber tätig waren und wie sich dies auf ihre Tätigkeit für die Klägerin ausgewirkt hat. Der Verpflichtung der Beigeladenen zu 1. und 2. zur Dokumentation der Arbeitsergebnisse nach § 10 der Verträge kommt für sich genommen ebenfalls keine entscheidende Bedeutung zu. Denn das LSG hat nicht festgestellt, ob diese tatsächlich der Kontrolle der Arbeitsergebnisse durch die Klägerin diente oder der allgemeinen ärztlichen Dokumentationspflicht gegenüber den Patienten geschuldet war, die in den ärztlichen Berufsordnungen (vgl etwa § 9 der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen vom 30.11.2002, zuletzt geändert durch Beschluss vom 29.4.2017) niedergelegt ist und der Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung dient (BGH Urteil vom 27.6.1978 - VI ZR 183/76 - BGHZ 72, 132 ff, Juris RdNr 27 ff).

d) Das LSG hat auch die Bedeutung der hier maßgebenden Regelungen des Leistungserbringerrechts der GKV für die zu bewertenden Vertragsbeziehungen nicht hinreichend beachtet. Auch wenn den Vorgaben des Leistungserbringerrechts der GKV per se keine zwingende Wirkung für die sozialversicherungsrechtliche Rechtslage zukommt, müssen sie bei der Gewichtung der Indizien zur Statusbeurteilung zutreffend berücksichtigt und eingeordnet werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen - wie hier - ausdrücklich Bezug auf sie nehmen. Nach § 1 der Verträge über die freie Mitarbeit in der Praxis der Klägerin bezog sich die Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. und 2. jeweils auf Maßnahmen iS von § 3 Abs 2 der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV - vgl Anlage 11 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen vom 1.7.1994, DÄ 1994, A-1988; für den Bereich der Primärkassen existierten im Wesentlichen identische regionale Vereinbarungen). Nach § 11 der Verträge war das freie Mitarbeiterverhältnis auflösend bedingt durch den Wegfall der SPV. Die SPV trifft Regelungen zur Erbringung und Abrechnung nichtärztlicher Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und dient der Förderung einer qualifizierten interdisziplinären Behandlung von Kindern und Jugendlichen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (vgl 85 Abs 2 S 4, § 43a SGB V).

Das LSG hat bisher lediglich festgestellt, dass nach außen hin nur die Klägerin als verantwortliche Praxisbetreiberin aufgetreten sei und nur sie mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet habe. Das LSG muss nach Zurückverweisung weitergehend feststellen, ob und in welchem Umfang die Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. und 2. vereinbarungsgemäß Maßnahmen iS der SPV umfasst hat. Die Abrechnung nichtmedizinischer Leistungen nichtärztlicher Mitarbeiter zulasten der GKV bedarf der Genehmigung durch die KÄV und erfolgt im Rahmen der SPV durch den an der Vereinbarung teilnehmenden Arzt. Die vom Arzt zu gewährleistende interdisziplinäre Zusammenarbeit kann - auch bei nichtärztlichen Leistungen - sowohl durch Mitarbeiter in der Praxis als auch durch Kooperationspartner außerhalb der Praxis sichergestellt werden, wobei die Koordination und Leitung in beiden Fällen durch den teilnehmenden Arzt erfolgt, sodass dieser im Außenverhältnis eine zentrale Rolle einnimmt. Eine Betreuung "eigener" Patienten durch die nichtärztlichen Leistungserbringer ist dabei nicht vorgesehen. Der Arzt muss ein Mindestangebot nichtärztlicher Leistungen in der eigenen Praxis vorhalten. Durch die Schlüsselrolle des Arztes und die Möglichkeiten der Sicherstellung einer interdisziplinären und integrativen Zusammenarbeit im Praxisteam selbst oder in externen Kooperationen spiegelt sich die interne Organisation jedenfalls bei Leistungen nichtärztlicher Mitarbeiter nicht zwingend in der Wahrnehmung im Außenverhältnis wider. Insoweit hat das LSG zu klären, ob die Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. und 2. gegenüber der KÄV als praxisinterne Mitarbeit oder als Kooperationen außerhalb der Praxis dargestellt wurde. Auch ist relevant, ob die Tätigkeiten der Beigeladenen zu 1. und 2. zur Herstellung der praxisinternen fachlichen Genehmigungsvoraussetzungen herangezogen wurden oder ob dies im Fall der Klägerin durch andere (angestellte) Mitarbeiter erfolgte. Die Bezugnahme auf § 3 Abs 2 der SPV spricht dafür, dass die Beigeladenen zu 1. und 2. als dem Praxisteam zugehörig geführt wurden. Des Weiteren kann relevant sein, in welchem Umfang die Klägerin weitere Kooperationen pflegte, die das von den Beigeladenen zu 1. und 2. angebotene Leistungsspektrum abdeckten. Eine Heranziehung der Beigeladenen zu 1. und 2. lediglich unterstützend im Bedarfsfall würde eher für eine (selbstständige) externe Kooperation sprechen, während ihre umfassende Beteiligung an einem hohen Anteil der SPV-Fälle ein Indiz für ihre weitreichende Einbindung in die Praxisorganisation und somit Beschäftigung wäre. Schließlich hat das LSG zu beachten, dass zumindest die Beigeladene zu 2. nach Aktenlage einer anderen Praxis, der Praxis S. , vertraglich ab 29.8.2005 ein Stundenkontingent von 30 Std/Woche zur Verfügung gestellt hat, das nach Aktenlage auch zunehmend abgerufen wurde und ihre Verfügbarkeit für die Klägerin einschränkte.“

BSG - Urteil vom 04.09.2018 - B 12 KR 11/17 R

Die Sache liegt jetzt also erneut beim LSG. Ein Entscheidungsdatum steht noch nicht fest.